方红娟医生的科普号

门诊中经常有糖尿病患者咨询“年纪大了，总是忘吃降糖药，能不能事后再补吃呢？”开门见山地回答：有些药可以补服，有些药不建议补服。因为降糖药物由于作用机制不同，服药时间有特殊要求，错过时间再补服，可能会影响药物疗效，更严重会发生低血糖，是否一定要补服、什么时候补服还是有一些“门道”。不建议补服的药物短效的促泌剂格列奈类，如瑞格列奈、那格列奈等，为了避免低血糖，忘记服用降糖药是不建议补服。和第一口饭嚼服的a-糖苷酶抑制剂类药物，如阿卡波糖和伏格列波糖等，要使药物发挥较好的疗效，需和食物充分混合，整片吞服效果不佳，也不建议餐后补服。二甲双胍可以餐前、餐中或餐后服用，若过了餐后1小时以上，不建议补服。可以酌情补服的药物1、长效促泌剂比如一天1次的格列齐特缓释片、格列美脲等，餐前想起可以原量补服，餐后想起可以根据血糖情况减量补服。2、噻唑烷二酮类的增敏剂，如吡格列酮，罗格列酮等，DPP-4抑制剂类药物，如利格列汀、西格列汀等，SGLT-2抑制剂类药物，如卡格列净、恩格列净、达格列净等药物，服药时间与进餐无明确关系，可以餐后补服。3、胰岛素对于胰岛素而言，如果早上忘了需要餐前半小时注射的胰岛素便吃了早饭，餐后根据血糖情况减量补充，但速效胰岛素类似物可以在餐后马上补打。但需要注意的是可以补服的药物，如果错过时间长，和第二次服药时间间隔短，为避免药物叠加作用，不建议补服，可根据血糖监测情况减量补服。提个醒——老年病友由于记性力减退，容易忘事，做到按时服药并不是一件容易的事情。解决这一问题的方法是：轻度到中度血糖升高的患者，可以改用每天一次的长效口服药物或者长效胰岛素。患者依从性好，不容易忘记。定时、定量、规律用药是保证血糖良好控制的基本要求。在忘记服药的日子一定要比平时更加频繁地监测血糖，如果发生严重的高血糖，可适当补充或增加服药量。如果血糖如同平时那样，或者稍稍高一点，就不必临时增加服药。

阅读提要：ASCVD风险计算器是通常评估ASCVD 10年以上风险的有用的工具，指南推荐糖尿病患者至少每年筛查一次心脑血管疾病风险。(北京天坛医院内分泌科副主任医师 方红娟)近日，美国糖尿病协会(ADA)发布了最新版的糖尿病诊疗标准，强调预防心血管并发症的重要性，并首次在糖尿病管理中推出动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险评估计算器。ASCVD风险计算器是通常评估ASCVD 10年以上风险的有用的工具，指南推荐糖尿病患者至少每年筛查一次心脑血管疾病风险。ASCVD风险计算器可通过输入年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病等综合指标数据，借助数学模型，计算出10年后个人ASCVD的发病风险。不同的种族，评估工具及采纳的危险分层标准稍有不同，患者可以在医生的指导下进行测算。如果能够知道糖尿病患者10年后罹患急性心肌梗塞、脑卒中等动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险，不仅可以帮助医生制定个体化的综合治疗决策，同时也有助于患者自我健康管理，最大程度地降低ASCVD的发生概率。同时，此次新版ADA指南向糖尿病合并ASCVD患者推荐将证实具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂作为血糖管理的一部分;若SGLT-2抑制剂禁忌或不合适，可考虑应用已证实可降低慢性肾病(CKD)进展风险的GLP-1受体激动剂。早在2016年欧洲心脏病学学会(ESC)和2018中国心衰指南已推荐SGLT-2抑制剂作为2型糖尿病合并心衰或心衰高风险患者的一级预防。SGLT-2抑制剂是一种新型降糖药物，其主要通过在肾脏阻止原尿中葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖从尿中排出来降低血糖，SGLT-2抑制剂低血糖风险小，可以在糖尿病的任何阶段使用，在有效降糖的同时，还具有渗透利尿、降低血压的作用，同时通过降低尿酸水平，减少尿蛋白排泄，降低体重，调节血流动力学等多种作用机制协同改善心血管风险相关因素，并最终使患者心肾获益。目前，在中国上市的SGLT-2抑制剂有达格列净。不过，糖尿病患者需要警惕的是，SGLT-2抑制剂最常见的不良反应是增加泌尿生殖系统细菌感染的机会，使用者应注意每日清洁外阴，多饮水及排尿;在使用SGLT-2类药物时，即便血糖不高也可能发生酮症，应避免过量酒精摄入和生酮饮食(如高蛋白质、低碳水化合物饮食);SGLT-2抑制剂的药理作用依赖一定水平的估计肾小球滤过率(eGFR)，要求eGFR>60或45ml/(min.1.73m2)，治疗过程中每年至少监测 一次监测肾功能;在绝经后妇女或骨质疏松等骨折高风险人群中谨慎应用。

3月6日是世界青光眼日，目前世界范围内约有6700万青光眼患者，已成为人类致盲的主要杀手，尤其对于糖尿病患者来讲，视网膜病变引起的新生血管性青光眼具有很高的致盲性，不能掉以轻心。糖尿病引起的视网膜病变对于不少糖友来讲并不陌生，但一种比视网膜病变更严重的眼部疾病——“青光眼”却没有引起糖友的足够重视。两杯白开水，诱发了糖友青光眼糖友李大爷患病20年了，天气允许时吃完晚饭都要出去走步，不久前的一天李大爷晚饭吃的有点咸，饭后连喝了两大杯白开水后便和老伴儿一起出去走步了，走了不到500米，就感觉左眼前有黑影，并伴有疼痛，同时恶心、头痛，赶紧回家休息，还是未见好转，第二天一早就来到医院检查。经过检查发现，李大爷的左眼眼压高达40mmHg，是继发性闭角型青光眼发作。我们日常饮水时，水分会快速进入血液，血液稀释后渗透压降低，眼内房水急剧增多，但不少糖友眼压自动调节或房水排出通道已有缺陷，房水无法排出，眼压就会升高，导致青光眼发作。建议糖友日常生活中一次性饮水不宜超过300ml，应少量多次饮水，以防诱发青光眼。特别提示糖友，如果出现了视物不清、视物模糊、重影、视野缺损(视物遮挡感)、视力改变、色辨能力减弱等眼部异常症状均应门诊查视力、视野及眼压。常筛查早发现，控糖护眼是首选青光眼治疗的关键在于早期发现和诊断，只有在青光眼早期，视神经损害不重的前提下，治疗才能获得较好的效果。对于糖友来讲，青光眼的根本治疗在于早期有效控制血糖。严格控制血糖，可减少患者眼部并发症的发生，从而延缓糖尿病视网膜病变的发展及新生血管性青光眼的发生。对于已经发现患上青光眼的糖友要注意营养均衡，情绪稳定。多吃一些含叶黄素丰富的补眼养眼的食物，以及富含粗纤维食品，保持大便通畅。要保持稳定的情绪，避免精神紧张和过度兴奋引起眼压增高。避免使用对眼部刺激的护肤品和化学药品，禁止长时间低头伏案工作，防止眼部淤血;不在黑暗处久留及戴墨镜，防止黑暗环境下瞳孔持续扩大，引起眼压升高;同时，糖友应尽量避免长时间用眼，眼部过于疲劳。（已发表健康时报）

基于免疫组化、聚合酶链反应等实验技术研究发现，各型垂体腺瘤上均存在类似的不同生长抑素受体亚型与多巴胺受体的表达。配体与受体的相互作用是药物靶向治疗的分子基础，多巴胺受体激动剂及生长抑素类似物用于功能性垂体瘤的内分泌药物治疗日趋成熟。本文主要描述了多巴胺受体及生长抑素受体在功能性垂体瘤的表达情况，总结了基于共受体表达策略下垂体瘤内分泌药物治疗的选择，并进行了安全性评价，为临床中功能性垂体瘤患者的内分泌治疗策略选择提供证据。

糖友本身抵抗力和免疫力都比正常人低下，冬季易诱发呼吸道的感染，加重病情。糖友想要安然过冬，应适当调整生活方式。运动关：挑时挑地挑类型对糖友来说，经常性的有氧运动，能促进全身葡萄糖的利用，增加胰岛素敏感性，对控制血糖、减少并发症有很好的作用。根据个人情况可选择散步、打太极拳、慢跑、爬楼梯等室内室外都能进行的运动。老年糖友建议可以选择太极、快步走等相对舒缓的运动，快走消耗的能量并不比跑步少，所以从锻炼的角度来说效果也非常好。但不建议糖友晨练，因为早上空气污染严重，加上寒冷刺激，易诱发心脑血管疾病。糖友可选择中午或下午进行运动，每次运动30~60分钟，运动前热身5~10分钟，运动过后放松5~10分钟。血糖关：重视监测保证睡眠寒冷会刺激人体交感神经兴奋，使体内升糖激素水平升高，血糖不易控制；另外，冬季饮食多以滋补为主，易摄入高糖高脂高热量食物；雾霾、大雪及寒冷天气的原因，很多人减少了户外运动的频率，使糖友冬季血糖难以控制。建议糖友们一定要注意自身血糖监测，防止血糖波动。另外睡眠不足也会直接导致血糖升高并增加糖友体内的压力激素含量，糖友应养成每天不间断睡足7至8小时的习惯。发现不明原因的血糖持续升高，通过调整生活方式仍改善不佳需就诊正规的医院进行检查和调整治疗方案。感染关：增强免疫注意卫生如果糖友血糖控制不好，常常容易反复出现肺部感染、尿路感染、皮肤感染、足感染等感染病症，因此糖友应注意通过运动，补充维生素，多吃抗氧化食物，保证良好睡眠等提高机体免疫力，预防感染。此外还建议糖友加强个人卫生：出门戴帽子及口罩，用鼻子呼吸，回家洗脸洗手，经常洗澡，勤换内衣裤，每日用温水洗脚，不留长指(趾)甲，鞋袜要合适、宽松，女性患者每日冲洗外阴，防止和减少瘙痒和湿疹的发生。

糖尿病患者都知道，糖尿病的典型症状是“三多一少”，即“多饮、多食、多尿及体重减轻”，不少糖尿病患者误认为多尿是由喝水过多引起的，只要少喝水，就可以控制多尿症状。这样从表面上看多尿症状减轻了，但却在客观上导致了血糖值升高，加重了糖尿病病情。其实，糖尿病患者的多尿是高血糖的表现，与饮水无直接关系。血糖高，尿糖相应增多,可引发渗透性利尿,从而引起多尿的症状。另血浆渗透压也会相应升高,刺激下丘脑的口渴中枢,从而引起口渴、多饮的症状。正常人偶然忘记喝水影响不大，糖尿病患者如不及时喝水，可导致血糖不断升高，使身体内的水份跟随尿糖一起被排到体外，造成程度不同的脱水。糖尿病患者一方面因排糖需要较多的水；另一方面，他们出汗可能比一般人多，如果长时间运动更易出现运动相关性脱水，多饮是对人体失水的一种保护性反应。喝水量少会导致血液的粘稠度增高，从而导致血糖值升高，促进糖尿病血管病变的发生。糖尿病患者和普通人一样，平均每天需要2500毫升左右的水。除了饮食中含有的部分水外，还有1600～2000毫升的水要靠外部饮水供应。因此糖尿病患者千万不要控制饮水，特别是出汗较多时。建议糖尿病患者选用白开水、淡茶水、矿泉水等饮用，不宜饮用含糖饮料。

“我的糖尿病严重吗？”这是很多糖尿病患者看到报告单上的血糖值后问医生的第一句话。其实糖尿病是否严重，血糖高低只是评价的重要指标之一，除此之外，并发症、胰岛素抵抗程度等都是不可忽视的重要因素，糖友们也不要只盯一次检测的血糖值，而要日常生活中时刻留意，对糖尿病的整体控制情况。平稳降糖是王道 别让血糖总坐过山车判断糖尿病是否严重，查看血糖首当其冲。而这里所说的血糖不仅仅是某时刻的即时血糖，而是指患者长久以来的血糖控制水平。若患者出现血糖控制不佳，无论居高不下或脆性糖尿病（即血糖波动过大）情况都是比较严重的。血糖波动的危害较之稳定高血糖有过之而无不及，血糖波动使机体调节机制疲劳衰竭。甚至有研究发现血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖，血糖波动越大，对身体的危害越严重。所以提醒糖尿病患者应注意平稳降糖。不痛不痒别忽视 慢性并发症像温水煮青蛙别看糖尿病的慢性并发症在刚刚发病时不痛不痒，但是否发生糖尿病慢性并发症是判断糖尿病病情轻重最重要的指标之一。糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、糖尿病周围血管病变等糖尿病的慢性并发症，是降低糖尿病患者生活质量的主要原因，也是日后致死致盲致残的主要原因。急性损伤很可怕 有些并发症找来都是急茬糖尿病急性并发症包括重度低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、严重感染等。急性并发症是急性损伤，千万不要认为，急性并发症治好了对身体不会造成什么影响，这些急性并发症反复发作，往往会危及患者的生命，同时，也预示患者的病情非常严重。许多糖尿病患者害怕血糖高，对低血糖反倒不以为然，严重低血糖比高血糖危害更大。一次严重低血糖所诱发的脑心血管事件，可能造成脑梗死、心肌梗死，有可能威胁糖尿病患者的生命，抵消一生血糖维持正常带来的益处。治标同时要顾本 胰岛功能评估不可少糖尿病发病的主要机制就是胰岛细胞功能下降（胰岛素分泌不足）和胰岛素利用效率下降（胰岛素抵抗）。胰岛功能越差，胰岛素抵抗越严重，相对来说糖尿病的病情也越严重。糖尿病患者在医院中会进行血胰岛素和C肽的测定，就是对这两方面进行评估。这部分内容由于比较专业，一般是由医生进行，所以建议糖尿病患者要定期到医院做复查。另外，提示糖尿病患者，糖尿病病情的轻重在某些条件下是可以互相转化的，即使通过以上症状的综合判断，你的病情危重也不要着急，通过正规系统的治疗，病情完全有可能得到一定程度的减轻，至少可以延缓病情进展的脚步。而对于病情较轻的患者，若不能长期坚持正规治疗，血糖、血脂、血压等各项代谢指标长期不达标，就可能由量变到质变，病情由轻变重，糖尿病患者千万不要掉以轻心，毕竟控糖是一辈子的事。

Waist circumference is the simplest and most economical measure of abdominal obesity.Only computed tomography and magnetic resonance imaging can provide multidimensional visualizations of the anatomy and directly measure abdominal adipose tissue depots.The emerging three-dimensional body scanning technique measures abdominal volume and shape.Further evidence is needed to support that bioelectrical impedance analysis, ultrasound, or three-dimensional body scanning is consistently superior to waist circumference in evaluating abdominal obesity.

盛夏，各色时令水果纷纷上市，很多的朋友认为糖尿病患者不能吃水果，这是错误的认识，没有完全好的食物或完全坏的食物，只有完全好的饮食或完全坏的饮食。糖尿病患者也是可以吃水果的，关键是食物要合理搭配，水果也是糖尿病食谱的一部分。吃水果的时机 一般来说空腹血糖能控制在7.8mmol/l以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/l以下，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，是享受水果的先决条件。如果血糖控制不理想，可先将含糖量在5%的西红柿、黄瓜等蔬菜当水果吃，等病情平稳后再选择水果。水果的选择这里有一个需要理解的概念升糖指数，升糖指数高的食物，进入肠道后消化快、吸收好，所以易导致高血糖的产生。升糖指数低的食物，进入肠道后停留的时间长，吸收缓慢，葡萄糖进入血液后峰值较低，避免了血糖的剧烈波动，既可以防止餐后高血糖也可以防止下一餐前低血糖。水果中的糖类包括果糖和葡萄糖及蔗糖。这些糖都属于简单糖，食后血糖上升很快。其中果糖在代谢中不需胰岛素参与，所以糖尿病患者可在医生指导下，根据病情选择升糖指数低的水果。水果每天吃多少 每100克新鲜水果产生的能量约为20-100千卡。一般情况下，血糖稳定的患者，每天可吃150克左右含糖量低的新鲜水果。如果每天吃新鲜水果达到200-250克，全天的主食应减掉25克（半两），以免全天总热量超标。 水果进食时间吃水果最好选在两餐之间，饥饿时或体力活动后，作为能量和营养素补充。每个人具体情况不同，每种水果对血糖的作用也不一样，根据平素监测血糖情况选择每日易出现血糖偏低的时段进食水果。学习了这些知识，这个夏天，糖友无需对西瓜说No了，西瓜含糖量约5%，属于含糖量低的水果，每次吃25-50克，对血糖影响不大，如一天中多次食用西瓜，可减掉相应的主食量，进食350克西瓜（去皮重量）应减去约25克大米的主食。科学食用水果，既满足食欲，符合人体营养平衡的需求，又保证把血糖控制在合适的水平上，健康度夏。

对于糖友而言，每天应该补充1袋牛奶或100～150克酸奶。牛奶中含有丰富的蛋白质、微量元素以及多种维生素，是糖友加餐非常好的选择；而酸奶因含多种益生菌，可改善代谢，调节肠道菌群，是非常适合糖友饮用的食品。什么时间喝要根据糖友的进食时间而定。对于晚饭吃的较早而睡觉较晚的糖友来说可在睡前喝1袋牛奶，即可保证每日的蛋白质和钙质补充又可避免夜间出现低血糖现象，而对于吃饭较晚的糖友来讲不建议在睡前喝牛奶，以免晚餐摄入量过多而增加身体负担。对于合并肾病的糖友而言，也无需害怕牛奶中蛋白质含量较高而增加肾脏负担，因为牛奶为人体提供的是优质蛋白，计算好每日蛋白质量，无需过于严格控制，但要提醒糖友，日常饮用一定要选择原味奶，而不要选择添加草莓、巧克力等增味剂的牛奶。且牛奶热量计入全天热量中，酌情减少主食量。